一、醫(yī)療衛(wèi)生體制概況及基本原則
1947年以前，加拿大實行的是私營醫(yī)療保險體制，患者是否能得到醫(yī)療服務取決于其經(jīng)濟承受能力。1947年，薩斯喀徹溫省率先在全國建立了覆蓋醫(yī)院服務的政府醫(yī)療保障計劃，此計劃成為加拿大全民醫(yī)療保障體系發(fā)展史上的一座重要里程碑。此后，加拿大的其他一些省份也相繼實施類似的計劃。1972年，各省區(qū)擴展了各自的醫(yī)療保障計劃所包括的項目內(nèi)容，家庭醫(yī)生保健服務也被納入計劃之中，實現(xiàn)了加拿大醫(yī)療保障制度的全社會化。1984年，加拿大聯(lián)邦政府通過了《加拿大衛(wèi)生法案》(Canada Health Act)，這是加拿大衛(wèi)生保健體系的基石，為加拿大永久居民或公民享受全民免費醫(yī)療提供了法律依據(jù)。
加拿大的醫(yī)療保障體系強調(diào)的是以人為本的醫(yī)療保障理念，它以患者病情為診治的出發(fā)點，而不考慮其經(jīng)濟承受能力。加拿大的醫(yī)療保障體系由10個省和3個地區(qū)的13項獨立的醫(yī)療保障計劃所組成。1984年的《加拿大衛(wèi)生法案》提出了醫(yī)療保障系統(tǒng)的五項基本原則:一是系統(tǒng)管理的公共性（Public Administration）。每個省的醫(yī)療保障計劃應該由一個非營利性的并對政府負責的公共管理機構(gòu)管理。因此，各省區(qū)政府衛(wèi)生部門便成為保障系統(tǒng)的管理單位。二是醫(yī)療保健項目的全面性（Comprehensiveness)。各省醫(yī)療保障計劃應提供廣泛的醫(yī)療服務，保障項目涵蓋住院服務、家庭醫(yī)生保健服務及相應的診斷檢查等。三是覆蓋人群的廣泛性（Universality）。全體居民(包括加拿大公民、永久居民，以及持有特定的居留身份的非永久性居民等)都有享受此保障系統(tǒng)的權(quán)利，并都能享有相應的醫(yī)療服務。四是系統(tǒng)使用的無障礙性（Accessibility）。這里所說的障礙包括自然和社會兩方面對公民就醫(yī)有影響的因素。任何公民都不會因種族、經(jīng)濟、身體健康等原因，在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時受到制約。五是系統(tǒng)使用權(quán)的通用性（Portability）。鑒于國家體制的聯(lián)邦性，各省區(qū)擁有各自系統(tǒng)的管理權(quán)，但要求各省區(qū)的保障體系是通用的，各省的醫(yī)療保障項目應包括省內(nèi)居民臨時在其他省就醫(yī)所獲得的衛(wèi)生保健服務。
二、醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要內(nèi)容
�。ㄒ唬┽t(yī)療保障體系
加拿大的醫(yī)療保障體系由公共醫(yī)療保健制度、醫(yī)療救助制度和私人商業(yè)醫(yī)療保險組成，其中，公共醫(yī)療保健制度占主導地位。
公共醫(yī)療保健制度(Public Health System，簡稱PHS)是加拿大醫(yī)療保障制度中的基本制度，是指政府主要以稅收方式籌集資金，通過國家財政預算撥款和專項基金的形式向醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)生等提供資金，由醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)生向國民提供免費或低收費的預防保健、疾病診治和護理康復等一攬子醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)療保障制度。
在公共醫(yī)療保健制度的基礎上，加拿大政府對65歲以上的老人和貧困人群建立了醫(yī)療救助性質(zhì)的免費藥品供應、家庭護理和長期護理制度。
加拿大政府鼓勵發(fā)展私人商業(yè)醫(yī)療保險,可由雇主自由投保,雇員免費享受公共醫(yī)療保健制度不覆蓋的醫(yī)療服務項目，包括提供公立醫(yī)院的單人病房或套間床位、美容手術(shù)、牙科服務、門診處方藥、特殊護理、境外就醫(yī)以及私立醫(yī)療機構(gòu)提供的其他服務項目。大多數(shù)雇主為雇員購買了私人商業(yè)醫(yī)療保險，作為雇員的一種福利。為鼓勵私人商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，政府規(guī)定雇主為雇員購買私人商業(yè)醫(yī)療保險可以享受稅收方面的優(yōu)惠，即雇主為雇員購買私人商業(yè)醫(yī)療保險的支出部分可以作為雇員的收入，但無需繳稅。
（二）醫(yī)療服務體系
加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生服務實行嚴格的分級診療�；颊卟∏樘幱诓煌A段，則接受的服務內(nèi)容不同。一般來講，如果不是在急癥情況下，患者應首先尋求在初級醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)的專業(yè)醫(yī)務人員的救助。這些專業(yè)醫(yī)務人員大多數(shù)是獨立行醫(yī)、具有全科醫(yī)學知識的家庭醫(yī)生，有些家庭醫(yī)生在社區(qū)的醫(yī)療中心工作，還有的在個體診所、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等不同地點分時間工作。他們構(gòu)成了加拿大的初級醫(yī)療保健系統(tǒng)的基礎。沒有家庭醫(yī)生的推薦，患者無法直接獲得�？漆t(yī)生的服務。省級政府主要通過按項目付費方式，支付費用給全科醫(yī)生，收費標準每年通過省醫(yī)師協(xié)會與省政府協(xié)商確定。
加拿大的醫(yī)院包括公立醫(yī)院、聯(lián)邦醫(yī)院和私立醫(yī)院，主要根據(jù)服務對象和資金來源劃分。公立醫(yī)院是無論患者是否有支付能力都要提供服務的醫(yī)院，其日常經(jīng)費來源于省級政府的總額預算（省衛(wèi)生部門每年與醫(yī)院協(xié)商并考核）；其基本建設和設備購置需經(jīng)過政府的嚴格審核，通過審核后，省級政府安排部分經(jīng)費，其余資金仍需要醫(yī)院通過募捐等方式自籌。公立醫(yī)院既包括各級政府舉辦并管理的醫(yī)院，也包括志愿組織和宗教性組織舉辦并管理的醫(yī)院。聯(lián)邦政府醫(yī)院盡管也屬政府所擁有，但被單獨分為一類，包括退伍軍人組織醫(yī)院、衛(wèi)生與福利部醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、國防部醫(yī)院和司法部醫(yī)院。私立醫(yī)院主要是營利性的，只接受加入私人商業(yè)醫(yī)療保險的患者和自費患者。目前，加拿大共有1232所不同形式的醫(yī)院，其中公立醫(yī)院占87.58%，聯(lián)邦醫(yī)院占7.87%，私立醫(yī)院占4.55%。醫(yī)院設立急診，但一般沒有門診服務，絕大部分醫(yī)生與醫(yī)院是合同關(guān)系，不屬于醫(yī)院的雇員。
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加拿大實行嚴格的醫(yī)藥分開制度，藥品被嚴格管理。除急癥外,患者看病首先由家庭醫(yī)生決定如何治療。如不需住院治療,那么家庭醫(yī)生會開出藥物,患者持處方到藥店購藥,藥店要收取藥事服務費,藥事服務費和藥費由患者自付,或者由患者購買的私人商業(yè)醫(yī)療保險支付。貧困人群、喪失勞動能力的弱勢群體以及65歲以上的老人門診購藥有政府補貼。一旦患者需要入院治療,則包括住院藥費在內(nèi)的一切費用均由政府醫(yī)療保障計劃負擔。
（四）籌資機制
在加拿大，省級政府承擔了醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體責任，控制著絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生資源，負責制定醫(yī)療服務價格，控制醫(yī)藥費用上漲等。省級政府衛(wèi)生部門一般采取年度預算撥款的方式直接支付給醫(yī)院，一部分按項目付費的方式支付給醫(yī)生。
加拿大公共醫(yī)療保健制度的資金主要來源于聯(lián)邦政府對省級的轉(zhuǎn)移支付及省級政府預算安排。聯(lián)邦政府每年通過專項轉(zhuǎn)移支付制度，將補助各省區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資金一并撥給各省區(qū)。補助金額是由全國人均醫(yī)療費用決定的，與各省區(qū)的實際開支無關(guān)。全國人均醫(yī)療費用每年按照國民生產(chǎn)總值適當調(diào)整。例如，2011-2012財政年度，加拿大聯(lián)邦政府共安排醫(yī)療衛(wèi)生專項轉(zhuǎn)移支付資金270億加元，占聯(lián)邦政府對省級政府四大類專項轉(zhuǎn)移支付（衛(wèi)生類、社會類、地區(qū)類、均衡類）總額561億加元的48%。通過一般性轉(zhuǎn)移支付和專項轉(zhuǎn)移支付，加拿大各省區(qū)居民人均醫(yī)療衛(wèi)生費用補助都能達到1200加元的水平。
三、醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點
�。ㄒ唬┖侠矸止�，服務均等
加拿大各級政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供和籌資方面分工負責，確保全體國民獲得公平、可及且覆蓋廣泛的醫(yī)療保障。聯(lián)邦政府負責制定法律法規(guī)，如《加拿大衛(wèi)生法案》，與公眾健康及疾病預防、食品安全與營養(yǎng)、藥品管理等相關(guān)的法規(guī)，并確保實施。同時，聯(lián)邦政府每年運用轉(zhuǎn)移支付機制，確保各省區(qū)內(nèi)的居民獲得大致均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務。在對各省和地區(qū)按人均衛(wèi)生費用撥付補助資金的同時，對一些經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)如西北、努納武特等特別行政區(qū)，還提供額外的轉(zhuǎn)移支付資金。
加拿大的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出來自于聯(lián)邦政府、省級政府和市級政府，其中省級政府支出所占的比重最大。按照加拿大憲法規(guī)定，省級政府主要負責醫(yī)療衛(wèi)生工作。省級政府承擔的責任還包括傳染病控制、免疫、食品檢測、健康教育和疾病預防等公共衛(wèi)生計劃的實施。省級政府負責為上述工作制定規(guī)則、提供資金并對實施情況進行檢查評定。
（二）政府主導，單一支付
在籌資方面，加拿大政府在醫(yī)療支出中占主導地位，屬于“單一支付人”（single payer）控制體系。在所有的醫(yī)療衛(wèi)生籌資中,約三分之二來源于政府稅收，其余三分之一的支出來源于私人商業(yè)醫(yī)療保險、雇主支付的雇員醫(yī)療補貼以及患者直接支付的費用。此外，政府對經(jīng)費實行嚴格的控制,擴充醫(yī)療衛(wèi)生服務項目和增加醫(yī)療設備必須經(jīng)省區(qū)政府的批準;同時,醫(yī)院要添置各種高科技醫(yī)療設備也必須經(jīng)有關(guān)政府的許可,以控制不必要的重復性服務并保證設備充分有效地利用。在這種“單一支付人”控制體系中，政府作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要籌資和支付人,使得省和地區(qū)政府能夠有效地控制每年醫(yī)療費用的增長，可以從根本上控制系統(tǒng)的總體消費。
�。ㄈ┓謱臃旨�，逐級轉(zhuǎn)診
在加拿大，全科醫(yī)生被譽為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的“守門人”。目前，90%的加拿大人都擁有自己的家庭醫(yī)生。加拿大強調(diào)患者在就醫(yī)過程中必須先看家庭醫(yī)生，并由家庭醫(yī)生依據(jù)具體情況決定是否需要進一步接受�？漆t(yī)生的檢查和治療。沒有家庭醫(yī)生的允許，除非出現(xiàn)意外傷害等急診情況，患者無法接受�？漆t(yī)生的治療。相對于�？漆t(yī)生而言，家庭醫(yī)生具備相對全面的醫(yī)療知識，可以對患者的情況進行簡單的判斷和治療，可起到分流患者、健康教育、健康管理等作用。
（四）靈活高效，按勞取酬
加拿大的醫(yī)生不管是私人開業(yè)的，還是受雇于醫(yī)院或隸屬于醫(yī)院的，都是身份獨立的“社會人”，可以多點行醫(yī)。在醫(yī)院工作的醫(yī)生都和醫(yī)院簽訂合同,和醫(yī)院是伙伴關(guān)系,不是上下級的管理關(guān)系。私人行醫(yī)人員的收入主要是根據(jù)省區(qū)醫(yī)師協(xié)會與省區(qū)的衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)制定的服務收費表確定的標準獲得。診所、社區(qū)醫(yī)療中心和幾人一組的行醫(yī)團隊的行醫(yī)報酬則是通過工資或混合支付方式(即按服務收費加激勵因素)獲得。以加拿大最大的省份安大略省為例，49%的醫(yī)生是完全靠按服務收費;其他醫(yī)生則是按人頭費、工資和獎金獲取報酬。這種靈活高效的人力資源管理制度可以充分調(diào)動醫(yī)生的工作積極性,鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)并不斷提高技術(shù)水平，通過醫(yī)療服務技術(shù)競爭，獲得體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的報酬。
（五）突出績效，社會監(jiān)管
加拿大建立了一整套完備的考評和監(jiān)測體系，對醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員進行評價。醫(yī)生就業(yè)證書由醫(yī)師協(xié)會負責發(fā)放，醫(yī)生獲得從業(yè)證書后，就可從事相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務工作。醫(yī)師協(xié)會具有認證、教育調(diào)查、紀律處分、處理與患者的關(guān)系等多項功能。醫(yī)師協(xié)會是獨立的，受理患者的投訴，每年對醫(yī)生的職業(yè)水準進行評估。同時，醫(yī)師協(xié)會還積極參與政府決策，對一些相關(guān)的重要議題有權(quán)進行表決。護士一般為屬于醫(yī)院的雇員，其工資由醫(yī)院與護士協(xié)會協(xié)商決定。各省護士必須在其所在省份的護士協(xié)會進行注冊，護士協(xié)會依據(jù)護士工種的分類制定職業(yè)標準。護士協(xié)會與雇主、教育機構(gòu)和政府合作，確保護士提高護理質(zhì)量，保證消費者的權(quán)益。加拿大還有一套完善的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務信用評估體系和醫(yī)院經(jīng)費使用效益評估體系，并由第三方(非營利性組織、研究機構(gòu)等)對醫(yī)院進行衡量和排名。如安大略省醫(yī)院評估是由加拿大衛(wèi)生信息研究所、安大略省醫(yī)院協(xié)會、多倫多大學共同主持，并通過媒體公布。
�。┕_透明，提高效率
加拿大注重醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息化建設。聯(lián)邦政府每年向民眾報告居民健康狀況和衛(wèi)生投入績效，并投入專項資金推進衛(wèi)生信息體系現(xiàn)代化,通過加拿大衛(wèi)生信息研究所等機構(gòu)開展數(shù)據(jù)系統(tǒng)采集與綜合分析,公開衛(wèi)生年度報告、等待時間報告等及時、準確、可比的衛(wèi)生信息,不僅有助于臨床、管理人員和政策制定者進行循證決策,而且有利于緩解衛(wèi)生服務提供者與使用者之間的信息不對稱,促進醫(yī)療機構(gòu)間的競爭以提高服務效率,并使衛(wèi)生部門更好地滿足民眾需求。
加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制的上述特點，使得該國民眾的健康水平在世界上處于領(lǐng)先地位，目前人均期望壽命達到81歲，孕產(chǎn)婦死亡率12/10萬，新生兒死亡率4‰。盡管如此，加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多問題。
一是免費服務誘導需求。在加拿大現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中，患者可以選擇醫(yī)生并免費獲得政府所規(guī)定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，該制度的初衷是促使患者獲得公平的醫(yī)療服務，但免費服務不可避免地誘導和刺激了患者的服務需求。
二是就診等候時間過長。由于加拿大醫(yī)生服務價格是由省醫(yī)師協(xié)會與省級政府協(xié)商確定的，因此加拿大醫(yī)生幾乎不存在價格競爭。在缺乏價格競爭機制的環(huán)境中，如果醫(yī)療衛(wèi)生服務效率不高、供給不足，就可能使那些需要高新技術(shù)檢查的患者不得不忍受漫長的等待。圣保羅醫(yī)院院長介紹說，患者做一次胯骨手術(shù)一般需要等待6個月以上的時間。于是一些患者不得不到其他國家尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務。
三是政府面臨較大壓力。加拿大政府自2004年起實施衛(wèi)生發(fā)展十年規(guī)劃，規(guī)定政府衛(wèi)生投入年度增幅不低于6%。部分醫(yī)院在利益驅(qū)動下，讓一些本不需要較多服務或高技術(shù)服務的病人住院，以達到盡可能利用床位從而獲取更多付費的目的。近幾年來，醫(yī)療支出越來越多，與此同時，國內(nèi)經(jīng)濟增長滯緩，國民生產(chǎn)總值增幅在3%左右徘徊，社會失業(yè)人口增多，市場低迷，政府醫(yī)療保障計劃逐漸入不敷出，以致運轉(zhuǎn)面臨財政困難。這種情況已引起社會各界的廣泛關(guān)注。
為此，加拿大聯(lián)邦政府也采取強化基層服務能力、提升信息化水平等措施緩解上述矛盾。
